نحوه تکمیل :
هر ماه توسط سوپر وایزر آموزش سلامت تکمیل می شود .
نحوه تکمیل فرم از طریق مصاحبه و از بین 10 درصد بیماران می باشد و در صورتی که بیمار قادر به پاسخگویی یک سوال نباشد باید فرد مصاحبه گر به بیمار آموزش دهد.
شهرستان ارزوئیه بلوار خلیج فارس شبکه بهداشت و درمان ارزوئیه
شهرستان ارزوئیه بلوار خلیج فارس بیمارستان امام حسین(ع)