| سال: : | |
| ماه: : | |
| جنسیت: : | |
| تحصیلات: : | |
| سن: : |
|
| محل سکونت : : | |
| 1-نحوه برخورد پزشک اورژانس با شما چگونه بود؟ : | |
| 2-سرعت عمل پزشک اورژانس چگونه بود؟ : | |
| 3-عملکرد پزشک اورژانس را چگونه ارزیابی میکنید؟ : | |
| 4-نحوه برخورد پرستار اورژانس با شما چگونه بود؟ : | |
| 5-سرعت عمل پرستار اورژانس چگونه بود؟ : | |
| 6-عملکرد پرستار اورژانس را چگونه ارزیابی میکنید؟ : | |
| 7-نحوه معرفی پرستاران اورژانس (نام خانوادگی،سمت و...)چگونه بود؟ : | |
| 8-حضور به موقع پرستاران در زمان نیاز چگونه بود؟ : | |
| 9-انجام به موقع ویزیت توسط پزشک معالج چگونه بود؟ : | |
| 10-توضیحات پزشک در مورد بیماری و سیر درمان چگونه بود؟ : | |
| 11-رعایت حریم خصوصی در انجام خدمات درمانی مانند معاینه،نوارقلب،سوندگذاری،تعویض لباس و... چگونه بود؟ : | |
| 12-وضعیت نظافت محیط چگونه بود؟ : | |
| 13-سرویس بهداشتی از نظر بهداشت و تمیزی چگونه بود؟ : | |
| 14-کیفیت غذا(طعم،مزه،گرم بودن)را چگونه ارزیابی می کتید؟ : | |
| 15-اخلاق و رفتار پرسنل توزیع کننده غذا با شما چگونه بود؟ : | |
| 16-میزان رضایت شما از فضا و امکانات بستری خود چقدر است؟ : | |
| 17-از ارائه خدمات پاراکلینیک(آزمایشگاه،رادیولوژی و....)توسط بیمارستان چقدر رضایت دارید؟ : | |
| 18-آیا استفاده از امکانات درمانی این مرکز را به سایر افراد توصیه میکنید؟لطفا دلایل خود را ذکر بفرمایید؟ : | |