| سال: : | |
| ماه: : | |
| سن مادر: : |
|
| تعداد بارداری: : |
|
| سطح تحصیلات: : | |
| نوع زایمان: : | |
| 1-رفتار پرسنل در بدو ورود به اتاق زایمان محترمانه و دوستانه بود: : | |
| 2-مامای مسئول من علت بستری و روند اقدامات مورد نظر زایمان را برای من توضیح دهید: : | |
| 3-در شروع هر شیفت مامای مسئول من خودش را معرفی می کند. : | |
| 4-ماماها در موارد مورد نیاز، به موقع بر بالین من حضور می یافتند و به سوالات من زبان ساده پاسخ مناسب می دادند. : | |
| 5-پزشک زنان در موارد مورد نیاز، به موقع بر بالین من حضور می یافتند. : | |
| 6-از زمان ورود به بلوک زایمان تا زمان ترخیص از بخش، حریم خصوصی من رعایت می گردد. : | |
| 7-قبل از انجام هر اقدامی (تزریقی سرم،معاینه ،تجویز دارو،و....)برایم توضیح داده می شد و از من اجازه گرفته می شد. : | |
| 8-به ارزشهای فرهنگی و مذهبی من احترام گذاشته می شد. : | |
| 9-در اتاق زایمان محدودیت حرکتی نداشتم. : | |
| 10-حرکات و وضعیت ها به من آوزش داده شد. : | |
| 11-روشهای کاهش درد و تنفس به من آموزش داده شد. : | |
| 12-در صورت استفاده از روشهای کاهش درد غیر داروئی (ماساژ،دوش آب گرم،کیسه آب گرم،آوا درمانی،استفاده از توپ و وان آبگرم....) رضایت داشتم. : | |
| 13-در صورت استفاده از روش های کاهش درد داروئی (گاز بی دردی،بی حسی کمری) رضایت داشتم. : | |
| 14-در بخش زایمان اجازه خوردن مایعات یا سوپ صاف شده به من داده شد. : | |
| 15-پرسنل خدماتی بخش با من رفتار محبت آمیز و دوستانه داشتند. : | |
| 16-ماماها با من رفتار محبت آمیز و دوستانه داشتند. : | |
| 17-پزشک زنان با من رفتار محبت آمیز و دوستانه داشتند. : | |
| 18-امکان ملاقات من با همسر و خانواده فراهم بود. : | |
| 19-امکان حضور همراه بر اساس در خواست من و جود داشت. : | |
| 20-نظافت بخش زایمان و سرویس های بهداشتی مناسب بود. : | |
| 21-لباس ها و ملحفه ها پاکیزه بود. : | |
| 22-از وضعیت اتاق،تخت،وسایل گرمایشی و سرمایشی، دما و تهویه اتاق راضی بودم. : | |
| 23-سرو صدای بخش زایمان کم بود و فضا آرامبخش بود. : | |
| 24-بلافاصله پس ازتولد، نوزاد در آغوش من قرار داده شده/ تماس پوست به پوست مادر و نوزاد انجام شد. : | |
| 25-جهت انجام شیر دهی ساعت اول به من کمک شد و حمایت لازم از من و نوزادانم به عمل آمد. : | |