| سن: : |
|
| جنسیت: : | |
| مدت رمان بستری: : |
|
| نام بخش: : | |
| سال: : | |
| ماه: : | |
| 1-نحوه معرفی پرستاران خود را(نام خانوادگی,سمت و....) در هر سه شیفت را چگونه ارزیابی می کنید؟ : | |
| 2-نحوه برخورد پرستاران، در تمام روزهای بستری با شما چگونه بود؟ : | |
| 3-حضور به موقع پرستاران در هنگام نیاز و ارائه خدمت چگونه بود؟ : | |
| 4-پرستاران تا چه حد در مورد بیماری،مراقبت های درمانی،دارو رژیم درمانی و ...به شما آموزش داده اند؟ : | |
| 5-خدمات کمک پرستاری،در انجام امور شخصی بیمار (کمک به بیمار در حرکت از تخت و تعویض لباس، تعویض ملحفه،روبالشتی،روتختی و پتو) چگونه ارزیابی می کنید؟ : | |
| 6-میزان رضایت خود را از ویزیت روزانه پزشک معالجتان چگونه ارزیابی می کنید ؟ : | |
| 7-نحوه معرفی،برخود و پاسخگویی پزشک معالج در روند درمان خود را چگونه ارزیابی می کنید؟ : | |
| 8-تا چه حد از ارائه خدمات پاراکلینیک(تصویربرداری،توانبخشی و...) رضایت دارید؟ : | |
| 9-رعایت حریم خصوصی در انجام خدمات درمانی(معاینه،سونوگرافی،نوارقلب،و تعویض لباس)توسط کادر درمان چگونه ارزیابی می کنید؟ : | |
| 10-پزشک شما نا چه حد درباره بیماری،مراقبت های پزشکی،مصرف دارو و رژیم درمانی و... به شنما آموزش داده است؟ : | |
| 11-وضعیت سرویس های بهداشتی از نظر بهداشت و تمیزی چگونه می باشد؟ : | |
| 12-وضعیت امکانت رفاهی(یخچال-تلویزیون،تخت،میز غذا،لاکر و ...)چگونه می باشد؟ : | |
| 13-وضعیت نظافت و بهداشت اتاقها چگونه بود؟ : | |
| 14-شرایط اتاق بستری (سرو صدا؛گرما؛سرما؛نور وتهویه و...)چگونه ارزیابی می کنید؟ : | |
| 15-میزان رضایت شما از نحوه برخورد و رفتار بیماربران چگونه است؟ : | |
| 16-میزان رضایت شما از نحوه برخورد و رفتار پرسنل خدمات چگونه است؟ : | |
| 17-تا چه حد از کیفیت و تنوع صبحانه(طعم،مزه،شکل ظاهری و دمای مناسب) راضی هستید؟ : | |
| 18- تا چ حد از کمیت (مقدار)صبحانه،نهار و شام راضی هستید : | |
| 19-تا چه حد از کیفیت و تنوع نهار (طعم،مزه،شکل ظاهری و دمای مناسب)راضی هستید؟ : | |
| 20-تا چه حد از کیفیت و تنوع شام (طعم،مزه،شکل ظاهری و دمای مناسب)راضی هستید؟ : | |
| 21-تا چه حد از کیفیت نان راضی هستید؟ : | |
| 22-در صورت دادن میان وعده به شما تا چه حد از کیفیت و تنوع میان وعده ها راضی هستید؟ : | |
| 23-تا چه حد از زمان توزیع و سرو غذا راضی هستید؟ : | |
| 24-تا چه حد از مسئول سرو غذا راضی هستید؟ : | |
| 25-میزان رضایت شما از ظروف سرو غذا چگونه بود؟ : | |
| چناچه لازم باشد مجددا تحت درمان قرار گیرید آیا به این بیمارستان خواهید آمد؟ : | |
| در صورت داشت پیشنهاد و انتقادی نظر خود را ذکر نمایید. : | |